|
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Управления культуры, спорта и молодежной политики администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 09.11.2015 года № 951
|
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество спортсмена/судьи или законного представителя несовершеннолетнего)
проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________ серия ________ № __________, выдан_______________________________________________ «____» _________ ______ г, являюсь законным представителем законного представителем несовершеннолетнего ____________________________________ «____» ____________ ________ года рождения
(фамилия, имя отчество несовершеннолетнего) (на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Управлению культуры, спорта и молодежной политики администрации Петропавловск-Камчатского городского округа, расположенного по адресу: ул. Ленинская, д.14, г. Петропавловск-Камчатский на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и на бумажном носителе), уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (в электронном виде и на бумажном носителе), включая действия в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», следующих моих / несовершеннолетнего персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) данные, документа удостоверяющего личность;
4) адрес места жительства (регистрации);
5) контактный телефон.
Настоящее согласие действует с момента его подписания в течение неопределенного времени.
Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления в произвольной форме.
«____» __________ _______г.
________________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Контактный телефон:________________________________
